Enfermedad Crónica Renal (ERC) y su evaluación
La ERC se ha convertido en un problema de Salud Mundial, ya que el aumento de la prevalencia de esta enfermedad genera mayores requerimientos que pueden conducir no sólo a tratamiento sustitutivo renal sino también a mayor desarrollo de Enfermedad Cardio Vascular (ECV), primera causa de muerte en estos pacientes. Es por este motivo que resulta imprescindible hacer detección temprana del daño renal.
El Filtrado Glomerular (FG) es el mejor indicador de la función renal, la disminución de este índice precede a la disfunción renal y una reducción persistente (de más de 3 meses) es un criterio diagnóstico específico de ERC.
La medición real del FG es el método Gold Standard para evaluar la función renal, pero su uso está limitado en la práctica asistencial cotidiana.
Los parámetros que actualmente se miden en los laboratorios para estimar este FG presentan los siguientes inconvenientes:
CREATININA:
- Da información relativamente tardía, ya que su valor se eleva cuando el FG disminuye a la mitad.
- No estima exclusivamente el FG ya que tiene además un componente de secreción tubular, y limitaciones como variaciones según raza, edad, embarazo, masa muscular y dieta, que dificultan su interpretación.
CLEARANCE de CREATININA:
- Da resultados muy variables ya que tanto la recolección de orina de 24 hs como las diluciones que requiere la muestra para su determinación introducen posibles errores en el dato.
- La recolección de la muestra resulta engorrosa para el paciente y en algunos casos no logran respetar en forma adecuada la indicación para obtener una muestra válida.
- Ambos factores dificultan la comparación entre distintas muestras de un mismo individuo.
Para tener mejor estimación del IFG, varias sociedades internacionales recomiendan el uso de ecuaciones que lo estiman a partir de la creatinina sérica y otras variables adicionales. Se demostró que el FG así calculado es más sensible para detectar alteraciones en la función renal que la creatinina sola y más aún que el clearance de creatinina. Las ecuaciones más utilizadas son la de Cockroft-Gault y MDRD-4, siendo esta última la más aceptada.
MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease),calcula el IFGe (Indice de Filtración Glomerular estimado) a partir de la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza del paciente e incluye la modificación del año 2005 que contempla la medición de creatinina standarizada según IDMS (Dilución Isotópica y Espectrometría de Masa).
Presenta las siguientes limitaciones:
Sólo puede usarse en pacientes con valores de creatinina estable.
No puede usarse en:
- Mujeres embarazadas
- Pacientes menores de 18 años
- Pacientes internados graves o con co morbilidades severas
- Grandes alteraciones de su masa corporal (físico culturistas, obesos)
- Estatus nutricionales extremos (mal nutridos severos)
- BMI mayor a 40 ni menor a 18
- Amputados, parapléjicos
- Hospitalizados
Si bien esta fórmula ha sido validada para pacientes entre 18 y 70 años, se recomienda su utilización en mayores de 70 años teniendo en consideración que una reducción leve del IFG puede ser sólo expresión del envejecimiento y no necesariamente daño renal.
Por todo lo antedicho el IFGe debe ser cuidadosamente interpretado, y es el médico a cargo, quien determine su aplicabilidad.
Estandarización de la determinación de CREATININA plasmática y cambio de sus valores de referencia:
Para una adecuada estimación del IFG, es fundamental que el método para determinar la creatinina usado sea trazable al Método de Referencia (IDMS) y al Patrón correspondiente. La estandarización de nuestro método habitual según estas pautas resulta en valores más bajos que los actuales, con el consiguiente cambio en los rangos de Referencia.
Informe de IFGe:
Deberían seguirse las recomendaciones de la NKDEP (National Kidney Disease Education Program), difundidas actualmente por la SAN (Sociedad Argentina de Nefrología), la ABA (Asociación Bioquímica Argentina) y la FBA (Fundación Bioquímica Argentina) , e informar el IFG cada vez que se solicite una Creatinina plasmática, con el objetivo de mejorar la detección temprana y el seguimiento de pacientes en tratamiento.
Los resultados de IFGe por encima de 60ml/min/ 1,73 m2 se deben informar como iguales o mayores a ese valor, ya que la fórmula carece de sensibilidad en valores superiores a 60.
¿Cuándo corresponde usar CLERANCE de CREATININA medido?
Sólo cuando el IFGe es poco seguro para evaluar función renal.
- En las limitaciones mencionadas anteriormente, donde no se debe usar la estimación
- Cuando haya cambios rápidos de la función renal
- Cuando se evalúan donantes de riñón
- Cuando se administran drogas potencialmente nefrotóxicas
- En pacientes hospitalizados y en la elección de pacientes para protocolos de investigación
Recomendación de sociedades científicas.
Si bien el NKDEP recomienda trabajar en equipo con el médico nefrólogo cuando el IFGe sea menor a 30 ml/min/1.73 m2 , en el consenso de SAN, FBA y ABA se sugiere el manejo compartido entre el médico de atención primaria y el nefrólogo desde valores de IFGe de 60 ml/min/1.73 m2 dado que es a partir de esos valores cuando empieza a aumentar el riesgo de co morbilidad.
